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ヒューマンエラー対策は設計から 今のエスカレーターは設計ミス


 工場ではヒヤリハットという言葉がおなじみです。

●ヒヤリ・ハット
ヒヤリ・ハット - Wikipedia

ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の発見をいう。文字通り、「突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」である。

 概要

ヒヤリ・ハットは、結果として事故に至らなかったものであるので、見過ごされてしまうことが多い。すなわち「ああよかった」と、直ぐに忘れがちになってしまうものである。

しかし、重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいる可能性があり、ヒヤリ・ハットの事例を集めることで重大な災害や事故を予防することができる。そこで、職場や作業現場などではあえて各個人が経験したヒヤリ・ハットの情報を公開し蓄積または共有することによって、重大な災害や事故の発生を未然に防止する活動が行われている。

●ヒューマンエラーは「気をつける」では対策にならない

 このヒヤリハットの事例を「もっと出すように」と上から指示されることがあるわけなんですが、ヒヤリハットで面倒なことが多いのが対策です。
(ただし、そもそもこうやってヒヤリハットを隠すことが大きな事故に繋がります。上の人はヒヤリハットを進んで知らせるようなしくみを考える必要もあります。ヒヤリハットを出す人に対し同時に対策を求めるというのが、そもそも良くないのでしょうね)

 ヒューマンエラーの対策は「気をつける」ではダメなのです。それでは全く対策になっていません。Wikipediaでも以下のように書いています。
ヒューマンエラー - Wikipedia

 対策とは言え、人間である以上必ず失敗 (エラー) は起こりうる、人間に任せる完璧な対応策はないといった観点に基づいた対策を講じる必要がある。

●ヒューマンエラー対策は設計から

 ヒューマンエラー対策は設計段階から考えられていることが望ましいです。

 以前、何気なく会社の設計資料集を読んでいて、屋上などの手すりの高さが「~ミリ以上」(通常、cmではなくmmが使われます)と内規で決められていることを知りました。

 手すりの高さが低い場合、バランスを崩したときにそのまま落っこちてしまい、手すりの役割を十分に果たせません。「落ちないように気をつける」ではなく、最初からトラブル時でも落ちづらいような設計にしておくべきなのです。


●今のエスカレーターは設計ミス

 こういった考え方から見ると、非常にマズいのが今のエスカレーターです。人に合わせてエスカレーターが作られているのではなく、人がエスカレーターに合わせろ!となっています。「マナー向上」という対策は、「気をつける」というダメな対策そのものです。
>片側空け→歩行禁止 マナー変わる? エスカレーター  :日本経済新聞 編集委員 小林明 2015/1/9 6:30

 昨年7月、日本エレベーター協会、日本民営鉄道協会などは「エスカレーターでは歩かず、片側を空けず、手すりにつかまる」ことを呼び掛ける共同ポスターを作成した。「本来、エスカレーターは立ち止まって乗ることを前提に設計されています」と話すのは日本エレベーター協会事務局長の藤良典さん。

 エスカレーターの標準的な勾配は30度で公共の階段よりも急。ステップの高さや奥行きも大きいのでつまずきやすい。ステップの幅は1.1メートル以下。1.4メートル以上とされる公共の階段よりも狭く、追い越しは想定していない。「1つのステップに乗れるのを2人までとし、利用者が必ず手すりにつかまれる構造にする」(日本エレベーター協会)ためだ。

●エスカレーターの設計の方を変えるべき?

 …とこのように書きましたが、エスカレーターのマナー向上という対策がダメなヒューマンエラー対策そのものだと気づいたのは、実は私じゃありません。

 上記の記事のはてなブックマークを見ていて、ああ、本当だ!と気づいたのです。私の手柄じゃありませんでした。

 まず、人間心理的にエスカレーター会社側の想定している利用法に無理があるという話。

molytack 片側空けが効率悪いというのは空論。見ず知らずの他人と同じステップに乗る人がどれだけいると思うの?スキー場のリフト見ればわかるでしょ。2015/01/09

nakex1 長いエスカレーターで隣にずっと知らない人がいると息苦しい感じがするんだよね。片側を空けるのは急ぐ人への配慮以外に心理的なものもあると思う。 2015/01/09

 そして、設計思想に問題ありという指摘。

bengal00 「立ち止まって乗る前提の設計」「手摺に必ずつかまることのできる狭い幅」という設計思想がユーザーに受け入れられていないっていうことでしょ2015/01/09

 で、設計を変えましょうという話に。

zentarou エスカレータの幅を狭めるしかないよね。2015/01/09

sakamata こうなったら片側歩行を前提に安全設計されたエスカレーターをイノベートした方が早い気がする。幅広い、段差小さい、角丸い、踊り場作る、緊急停止優秀、みたいなやつ 2015/01/09


●マーフィーの法則

 こういう話をすると「安全軽視だ!」と思う人がいそうですが、そうではなくて逆ですよ。無論安全な使用を使用者の方でも心がけるべきなのですが、必ず守らない人が現れるのです。

 以前も書いていますが、マーフィーの法則というのは、安全対策の考え方としても役に立ちます。

 「やっちゃいけないということがあったら、必ず誰かそれをやらかす」といった感じなのがマーフィーの法則の考え方です。ですので、人の方で気をつけてね…では、まだ安全ではないのです。

 エスカレーターの場合には「歩行する」とか「片側を空ける」とかが、やっちゃいけないことです。本来であれば、このルールを破られる前提で対策するか、このルールで乗らざるを得ない設計にするというのが、より安全を重視した考え方です。

 しかし、実際問題、この対策をするとすごくお金がかかるでしょうし、輸送効率や設置などの面でも不利になる可能性があります。現在は作り手や設置者側の都合を、安全より優先している格好になっています。


●年金機構のウイルスメール対策も同様の問題

 最近、年金機構でウイルスが添付されたメールを開いちゃって、個人情報が流出したという事件がありました。このときに政府サイドの説明者は、職員に対してウイルスメールに注意するようにと言っていたといった言い訳めいたことにも言及していました。

 これも同様に、たくさん職員がいたら誰かがやらかす…と考えるのが安全サイドな考え方です。「『気をつけてね』が対策です」というのは、「対策していない」と同じことです。

 というか、実を言うと、この話も誰かが書いているのを読んで「そういや、そうだな」と気づけたわけで、最初にニュースを読んだときはそこまで考えませんでした。私もいかんです。

 このように、今回書いたような考え方を忘れずに心がけるというのはなかなかたいへんですし、それ以上に対策を考え出すのが非常に困難です。ヒューマンエラーまで想定した対策というのは、ハードルが高いです。

 でも、安全性をより重視しようとした場合には避けられないところですので、安全に関わる仕事をする場合には覚えておかなくてはなりません。


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