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医療保険って本当に必要? 高額療養費制度のおかげで負担額は少ない


 「高額療養費制度」の話は前々からやりたかったんですが、難しい話題なので尻込みしていました。でも、記事を見つけたので、そちらを流用することに。


●1カ月で医療費が100万円、必要な医療費は?

 すぐ答えを書いちゃいますが、記事ではクイズが出ていました。

【クイズ】真由子さんが病気で1カ月入院し、医療費が100万円かかりました。もちろん真由子さんは健康保険に加入しており、医療費の自己負担は3割。では、真由子さんが負担するのはいくらでしょうか。

医療費が心配な人必読! 「高額療養費制度」を知っていますか? プレジデントオンライン / 2015年4月21日 8時45分 高橋晴美

 回答は以下のようになっていました。
100万円の3割だから約33万円……。と答えた人は間違い。正解は8万7430円です。

 でも、これ「約33万円」はおかしいですよ。「33万円」は3割じゃなくて、33%。「約」ですので、たぶん3分の1で計算したんでしょうね。この記事大丈夫か?と不安になるミスを初っ端からやらかしています。

 ただ、本当の支払金額である「8万7430円」の方は大丈夫だと思います。以下のさいたまこくほwebの計算例では、同じ100万円の医療費で、自己負担額30万円、自己負担限度額8万7430円となっていました。
さいたまこくほweb/国保Q&A/「高額な医療費がかかったときは?」

計算例

 一般世帯で、70歳未満で自己負担割合3割の人が一部負担金として300,000円支払った場合(基礎控除後の所得が210万円~600万円以下の世帯の場合)
 自己負担限度額は、80,100円ですが、実際にかかった医療費(100万円)が267,000円を超えているので、加算分があります。

加算分
(100万円-267,000円)×1%=7,330円

自己負担限度額
80,100円+7,330円=87,430円
  つまり
30万円-87,430円=212,570円
  があとから高額療養費として支給されます。

●高額療養費制度のおかげで実際の負担額はかなり少ない

 さいたまこくほwebのところで既に名前が出てしまっていますが、30万円全部を支払わなくて良いのは「高額療養費制度」のおかげです。細かい計算は先のさいたまこくほwebや後述するサイトを参考にしてください。
「高額療養費」とは、1カ月に自己負担する医療費の上限を定め、それを超えた分が給付されるというもの。上限額は年齢(70歳未満か70歳以上か)と年収によって決められており、70歳未満・年収約370万円~約770万円の人では約9万円です。

真由子さんの年収は500万円なので、1カ月の医療費自己負担分は約9万円。約9万円を超えた分は健康保険から給付されるため、真由子さんは約9万円負担すればいいのです。100万円かかっても、自己負担は約9万円で済むのです。

すごくいい制度ですよね。

●「高額療養費制度」は保険会社が教えたくない制度?

 こういった制度があることは保険員の人などは教えたがらないと思います。私は一度も聞いたことがありません。

 こちらから尋ねた場合、テンプレ回答があるんじゃないかと思いますが、まず向こうから言うことはないでしょう。保険会社にとっては極めて不都合な情報です。

 しかし、検索してみると、何とライフネット生命がこの制度の紹介ページを持っていました。しかも、"意外と少ない「医療費の自己負担」"という医療費はそんなにかからないよと思わせるタイトルです。

 ライフネット生命は情報公開や商品づくりでも良心的で、保険のからくりを暴露する人からも唯一褒められる会社ですが、こういうところも良心的なんですね。驚きました。
意外と少ない「医療費の自己負担」 | 生命保険・医療保険のライフネット生命

「高額療養費制度」をご存じですか?

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは、病院や薬局で1ヶ月※1に支払った医療費が一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

●高額療養費制度の注意点1:一旦自己負担分を全額支払う必要がある

 ただ、「高額療養費制度」にももちろん注意点はあります。一つは既に出てきているように、後から戻ってくるお金であるということ。最初は3割などの自己負担額全額を支払う必要があります。
高額療養費を受けるには、原則的には加入する健康保険(勤務先の健康保険組合や国民健康保険なら自治体など)に申請する必要があります。いったん病院などの窓口で3割負担の分を支払い、申請後に上限額を超えた分が戻ってくる仕組みです。戻ってくるまでに短くても3カ月程度かかります。

●最初から「高額療養費制度」を適用する「限度額適用の認定証」

 とはいえ、この不便さを軽減するために、「限度額適用の認定証」というものもあるそうです。これは知りませんでした。
入院の際、加入する健康保険の窓口で限度額認定証を発行してもらい、それを入院先の病院などに提出しておきます。すると、病院は上限額が超える分を健康保険に直接請求してくれて、患者に請求するのは自己負担の上限額まで。つまり、窓口で上限額まで払えばOKなのです。

高額を立て替える必要もないし、申請の手続きもしなくて済むので、とっても助かります。(中略)

なお、70歳以上の人では認定証の必要がなく、自動的に窓口での支払いが上限額までにとどめられます。

●高額療養費制度の注意点2:先進医療・差額ベッド代・食事などは例外

 あと、差額ベッド代など制度の例外となるものが存在することも注意が必要です。これらはもともと健康保険の範囲外のためです。
入院時、本人の希望で個室などに入った場合には、差額ベッド代がかかりますが、これは健康保険がききません。

先進医療にかかる費用は健康保険が使えず、高額療養費の対象になりません。

また食事負担も対象外です。ちなみに入院中の食事負担は1食260円で、3食なら780円。

 ライフネット生命でもここらへんの話に触れており、民間の医療保険が必要なケースを提示していました。ただ、露骨なものではありません。

 普通の保険会社ならここらへんガンガン押してくるでしょう。しかし、差額ベッド代は個室じゃないと嫌だなどと、本人が希望した場合のみの話です。食事負担は普段だって食事にお金がかかっているので、病院のときだけ強調するのはずるいやり方です。

 そして、最も保険会社が不安を煽ってくる「先進医療」については、先進医療特約はいらない? 先進医療の費用は高額と宣伝で錯覚、実は高いとは限らないで書いた通り。保険会社は相当大げさに言っています。


●高額療養費制度の注意点3:1カ月以内の限度額であること

 高額療養費制度の注意点の中で最も注意が必要なのは、期間の話かな?と思います。
高額療養費でいうところの「1カ月」とは、5月1日から5月31日など、その月の1日から月末までのことであり、5月15日から6月14日までの1カ月、という考え方はしません。

真由子さんは5月10日から5月31日までの入院でしたが、もしも5月20日から6月10日までの入院だったら、5月にも上限額の約9万円、6月にも上限額の約9万円を負担することになりそうです。

 私の担当の保険員の方はダラダラと長引くタイプの保険は従来型の保険では対応していないんですよと、乗り換えを勧めてきたことがあります。そういった経験からすると、普通の保険会社が不安を煽るとすればこの期間のところも強調してくると予想します。

 ただ、最も困る1回の手術でドカーンとかかるタイプは高額療養費制度で対応可能ですので、そこまでネックにはならないかな?と思います。

 とはいえ、ここらへんは記事でも書いていませんでしたので、私も強くは言いづらいです。「保険がないと困る」と不安を煽るのはダメですが、逆に「絶対不要」と安易に言ってしまうのもダメです。気を使うので書きづらい話題なんですよね。


●その他の頼りになる制度

 記事によると、他にもいろいろと制度があるようです。以下のうちの2つ目の「多数回該当」は、先に言ったダラダラ型を軽減できますね。

・高額療養費貸付制度…医療費の支払いが難しい場合には、無利息の「高額療養費貸付制度」を利用できる場合がある。

・多数回該当…直近12カ月の間に3回以上、高額療養費の対象になった場合、4回目からは限度額が下がるというもの。

・世帯合算…は、家族の医療費を合算して、合計額が自己負担の上限額を超えたら高額療養費を給付してもらえる場合がある。

 最後の「世帯合算」はライフネット生命でも紹介していました。さらに別の医療機関の合算や外来・入院の合算もできる場合があることを書いていました。本当、良心的だなぁ。


●70歳未満の加入者の自己負担限度額の計算式

 計算方法は変わる場合があるので公的なサイトで見てもらいたいのですが、一応ライフネット生命にあったものを転載して終わりとします。
70歳未満の加入者の自己負担限度額新旧対象

※ 健康保険制度の改正に伴い、平成27年1月診療分より高額療養費制度が変わります。

2015年1月診療分から
区分
年収約1,160万円以上
健保:標準報酬月額(標報)83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超

月単位の上限額
252,600円 + (医療費-842,000円)× 1%
<4月目~:140,100円>


区分
年収約770万円~1,160万円
健保:標報53万円~79万円以上
国保:旧ただし書き所得600万円~901万円

月単位の上限額
167,400円 + (医療費-558,000円)× 1%
<4月目~:93,000円>


区分
年収約370万円~770万円
健保:標報28万円~50万円以上
国保:旧ただし書き所得210万円~600万円

月単位の上限額
80,100円 + (医療費-267,000円)× 1%
<4月目~:44,400円>


区分
年収約370万円以下
健保:標報26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下

月単位の上限額
57,600円
<4月目~:44,400円>


区分
低所得者(住民税非課税)

月単位の上限額
35,400円
<4月目~:24,600円>

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